肺结核的诊断和鉴别
 
1．临床类型

    (1)原发性肺结核：初次感染即发病的肺结核，多发生在上叶底部、中叶或下叶上部，可引起引流淋巴管、肺门或纵隔淋巴结的结核性炎症，肺原发病灶、淋巴管炎、淋巴结炎同存在称为原发综合征。

    (2)血行播散型肺结核：由原发病灶破溃人肺大血管引起全身多器官结核及肺部粟粒性结核。

图：血行播散型肺结核

    (3)继发性肺结核：由初感染后体内潜伏病灶中的结核菌重新活动和释放而发病，包括：

    ①浸润性肺结核：原发病灶重新活动，引起渗出和细胞浸润为主的病灶。

图：浸润型肺结核

    ②纤维干酪性肺结核：原发病灶重新活动，引起干酪样坏死，坏死区周围肉芽组织增生、纤维包裹形成纤维干酪性病灶。

    ③空洞性肺结核和慢性纤维空洞性肺结核：干酪样坏死组织经支气管排出后形成空洞，空洞长期不愈，空洞壁变厚，病灶出现广泛纤维化。

图：慢性纤维空洞型肺结核

    ④干酪性肺炎。

    ⑤增生型肺结核。

    ⑥结核球。

    ⑦结核性胸膜炎：为结核菌经原发综合征的淋巴结、淋巴管到达胸膜，或胸膜下的结核灶蔓延至胸膜引起。

2．典型临床表现：干咳、咯血、胸痛及结核中毒症状。
 
3．体征

    (1)早期病灶小或位于肺组织深部时，多无异常体征。

    (2)渗出型病变为主的肺实变和干酪性肺炎时，叩诊呈浊音，听诊可闻及支气管呼吸音和细湿罗音。

    (3)空洞性病变时，可闻及支气管呼吸音、湿罗音及金属调空瓮音。

    (4)慢性纤维空洞性肺结核时，可见患侧胸廓塌陷，气管向患侧移位，叩诊音浊，呼吸音减弱及肺气肿征象。

4．X线检查

    (1)原发型肺结核：早期呈渗出性絮状模糊阴影，干酪性变时密度增高。淋巴管炎时可见一条或数条自病灶伸向肺门的条索状阴影。

    (2)急性血行播散型肺结核，可见双肺野分布较均匀、密度和大小相近的粟粒状阴影。

    (3)继发性肺结核时表现复杂，或为云絮片状，或斑点、斑片结节状。干酪性病变时密度增高而不均匀。肺结核空洞时可见环形边界的透光区、偶见浅液平。结核性胸膜炎参见胸膜炎节。

5．实验室检查：阳性结果有助诊断。

    (1)痰找结核杆菌

    (2)结核菌素试验。

    (3)血清结核杆菌抗体测定。

    (4)痰、尿、胸水PCR检测。

6．纤维支气管镜检查及穿刺做活组织病理学检查。

7．胸部CT检查：有助于发现隐蔽性病灶及对孤立性结节的鉴别。

8．活动性判定：用于对治疗的评价。

    (1)活动期：X线见渗出型和渗出增生型病灶，干酪性肺炎、干酪灶和空洞。

    ①痰菌阳性的活动性肺结核，具有传染性。

    ②痰菌阴性而X线显示活动性病灶，为非传染性。

    (2)稳定期：病变无活动，痰菌连续阴性6个月以上，或虽有空洞，但痰菌连续阴性1年。

    (3)临床痊愈：稳定性病例经2～3年观察病灶不变，痰菌持续阴性。

    (4)原发型肺结核应注意与肺癌、肺脓肿鉴别，支气管淋巴结核应注意与结节病、淋巴瘤等鉴别，血型播散型肺结核应注意与伤寒、败血症等鉴别，继发型肺结核应注意与各类细菌性和非细菌性肺炎、肺脓肿、支气管扩张症等鉴别。